Het Radboudumc gaat binnenkort testen met een zwarte doos in de operatiekamer. Dat meldt nrc.next. “Van fouten kun je leren, maar dan moet je wel onder ogen zien dat je ze maakt.”
In driekwart van de gevallen weten chirurgen en operatiekamerpersoneel vlak na de operatie niet meer dat er kleine dingen fout zijn gegaan. Dat blijkt uit onderzoek van chirurg Teodor Grantcharov van St. Michaels Hospital in Toronto, Canada.
Vermijdbare ongelukjes
Hij plaatste een zwarte doos, bekend uit de luchtvaartindustrie, in de operatiekamer. Video- en geluidsopnames, temperatuur en gegevens van patiëntenmonitors met hartslag en bloeddruk werden continu bijgehouden. “Van de 54 maagverkleiningsoperaties die wij daarmee analyseerden, vonden wij er in wel 38 kleine onregelmatigheden; opgeteld 66 incidenten”, zegt Grantcharov. “Het varieerde van onverwachte bloedingen tot het dienst weigeren van het nietapparaat om wonden te hechten. In veel gevallen waren het vermijdbare ongelukjes.”
Radboudumc
Binnenkort start er in het Radboudumc een pilotstudie met een zwarte doos in de operatiekamer. Het was ‘een pittig traject’ om dat van de grond te krijgen, zegt initiatiefnemer Martijn Kriens die als consultant bij het project is betrokken. Eind deze zomer verwacht hij de eerste resultaten.
“De drie camera’s en microfoons die straks alle handelingen tijdens een operatie zullen registreren zijn al geïnstalleerd”, zegt Kriens aan de nrc.next. Ook alle meetgegevens van de patiënt komen in de analyse. “De bedoeling is dat wij de computer bijvoorbeeld laten zoeken naar het moment waarop de bloeddruk van de patiënt plotseling heel snel daalde. Dan kijken we op de beelden wat er in de vijf minuten daarvoor gebeurde, en of de oorzaak misschien kan worden gevonden in de te late toediening van een medicijn of een misverstand in de communicatie tussen chirurg en anesthesist.”
Zwarte doos in operatiekamer! Lijkt me helemaal niet gek! Waarom niet? https://t.co/2gsqyzkoDg
— Saskia Spinhoven (@hypofyseblogger) May 1, 2015
Cultuuromslag
Chirurgen en hun operatieassistenten zo ver krijgen dat zij al hun verrichtingen laten vastleggen, is nog een flinke hindernis. “Het heeft ons bijna een jaar gekost om iedereen in het ziekenhuis te overtuigen van het nut van het experiment”, zegt Grantcharov. Volgens hem is het hoog tijd voor een cultuuromslag in de medische wereld. “Artsen willen altijd onfeilbaar zijn. Maar iedereen maakt fouten. En juist van die fouten zou je kunnen leren, maar dan moet je wel onder ogen zien dat je ze maakt!”
